Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela – jak je napisać [Wzór]

Zostałeś poszkodowany w kolizji lub wypadku drogowym? Otrzymasz odszkodowanie z OC sprawcy. Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych gwarantuje ci rekompensatę, która pokryje wszystkie straty. A co, jeśli twoim zdaniem zakład ubezpieczeń nie sprostał zadaniu i świadczenie jest zaniżone? Zamiast słać pod jego adresem niecenzuralne słowa, napisz odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Decyzja ubezpieczyciela o odmowie wypłaty odszkodowania lub przyznaniu zaniżonej kwoty świadczenia potrafi wywołać frustrację i poczucie bezsilności. Warto jednak pamiętać, że nie jest to ostateczny wyrok – każdemu klientowi przysługuje prawo do odwołania się od takiej decyzji. Towarzystwa ubezpieczeniowe, podobnie jak inne instytucje finansowe, są zobowiązane do rozpatrzenia reklamacji, a w wielu przypadkach zmiana stanowiska jest jak najbardziej możliwa. Aby zwiększyć swoje szanse na pozytywne rozpatrzenie sprawy, ważne jest dobrze przygotowane i merytorycznie uzasadnione odwołanie.

Zobacz, kiedy i w jakich sytuacjach warto składać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, jak powinno ono wyglądać (krok po kroku), jakie elementy muszą się w nim znaleźć oraz gdzie szukać pomocy w przypadku dalszego sporu.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania lub je obniżyć?

Ubezpieczyciel nie zawsze wypłaca odszkodowanie w pełnej wnioskowanej kwocie, a w niektórych przypadkach może całkowicie odmówić wypłaty świadczenia. Takie sytuacje wynikają najczęściej z treści umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU), a także z oceny okoliczności szkody. Towarzystwa ubezpieczeniowe kierują się określonymi przepisami i procedurami, które pozwalają im, zgodnie z prawem, ograniczyć swoją odpowiedzialność.

Niekiedy jednak decyzje są niesłuszne lub zbyt restrykcyjne, dlatego warto znać najczęstsze przyczyny odmowy lub zaniżenia wypłaty.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

Wniosek w sprawie odszkodowania to ważny dokument, ale nie oznacza on automatycznie, że pieniądze trafią na konto. Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania w określonych sytuacjach. Oto najczęstsze z nich:

• zdarzenie nieobjęte zakresem ochrony (np. szkoda powstała w wyniku rażącego niedbalstwa lub umyślnego działania, a polisa tego nie obejmuje);
• wyłączenia odpowiedzialności w OWU – dokument OWU często zawiera wykaz sytuacji, w których ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności (np. szkody spowodowane po spożyciu alkoholu, brak przeglądu technicznego, nielegalne użytkowanie itp.);
• brak związku przyczynowo-skutkowego – ubezpieczyciel może stwierdzić, że szkoda nie miała związku z deklarowanym zdarzeniem, a co za tym idzie, nie wypłacić środków finansowych z tytułu odszkodowania.
• naruszenie obowiązków przez ubezpieczonego (np. niezgłoszenie szkody w terminie, brak współpracy przy ustalaniu okoliczności zdarzenia, zatajenie istotnych informacji).

Kiedy ubezpieczyciel może obniżyć odszkodowanie?

Ubezpieczyciel może również zdecydować się na obniżenie odszkodowania. To zgodne w świetle przepisów, a wszystko podparte jest umową, którą sporządza się z klientem. W jakich okolicznościach ubezpieczyciel może zdecydować się na obniżenie odszkodowania? Oto niektóre z nich:

• stwierdzono przyczynienie się poszkodowanego do powstania szkody (np. nieprzestrzeganie przepisów ruchu drogowego lub brak odpowiednich zabezpieczeń mienia);
• zastosowano tzw. franszyzę redukcyjną lub udział własny – OWU mogą przewidywać, że część szkody pokrywa ubezpieczony;
• wartość szkody została zaniżona przez rzeczoznawcę (np. poprzez użycie tańszych zamienników części lub zaniżenie kosztów robocizny);
• amortyzacja części – ubezpieczyciel może pomniejszyć wartość odszkodowania o zużycie eksploatacyjne uszkodzonych elementów;
• zastosowano limit odpowiedzialności – w umowie może być określona maksymalna kwota, jaką ubezpieczyciel wypłaci, nawet jeśli rzeczywista szkoda jest wyższa.

Kiedy warto napisać odwołanie od decyzji o odszkodowaniu?

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela warto rozważyć zawsze wtedy, gdy masz uzasadnione wątpliwości co do zasadności odmowy wypłaty odszkodowania lub jego wysokości. Wiele decyzji towarzystw ubezpieczeniowych opiera się na własnych interpretacjach zapisów ogólnych warunków ubezpieczenia, które nie zawsze są jednoznaczne i mogą być kwestionowane. Jeśli uznajesz, że szkoda została błędnie oceniona, wycena została zaniżona, pominięto istotne okoliczności lub w naszej ocenie doszło do nadużycia po stronie ubezpieczyciela – warto złożyć odwołanie.

Szczególnie uzasadnione jest to w sytuacjach, gdy masz dokumenty, opinie rzeczoznawców lub inne dowody podważające ustalenia ubezpieczyciela. Odwołanie nie wymaga ponoszenia kosztów i często może prowadzić do zmiany decyzji lub ponownego rozpatrzenia sprawy, dlatego warto skorzystać z tego prawa, zanim zdecydujesz się na bardziej czasochłonną drogę sądową.

W jakim terminie trzeba złożyć odwołanie?

Zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej, zawsze masz prawo odwołać się od decyzji ubezpieczyciela. Nawet jeśli w dokumencie dotyczącym wysokości przyznanych świadczeń nie znalazłeś takiej informacji.

W przypadku likwidacji szkody z ubezpieczenia OC masz na to czas:

• do trzech lat od momentu, w którym dowiedziałeś się o szkodzie i o osobie zobowiązanej do jej naprawy (art. 442 k.c §1), ale nie dłużej niż 10 lat od zdarzenia – jeżeli szkoda wynika z czynu niedozwolonego (np. spowodowania krzywdy i straty materialnej w wyniku nieuwagi),
• przed upływem 20 lat bez względu na dzień, w którym dowiedziałeś się o szkodzie – gdy jest ona skutkiem zbrodni lub występku (art. 442 k.c §2). Dotyczy to głównie poważnych wypadków komunikacyjnych.

Pamiętaj, że podane terminy dotyczą przedawnienia roszczeń. W rzeczywistości czas działa na twoją niekorzyść. Im później napiszesz odwołanie od decyzji firmy ubezpieczeniowej, tym trudniej będzie jej zbadać sporną sytuację. Jeśli to możliwe, a wykonałeś całą operację po dłuższym czasie, napisz o przyczynie opóźnienia – może to zadziałać na korzyść.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela – wzór

Pisemne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, gdy jego decyzja związana z likwidacją szkody z ubezpieczenia OC nie jest dla nas zadowalająca, powinno zawierać następujące dane:

• dane ubezpieczonego: imię, nazwisko, adres,
• wskazanie towarzystwa ubezpieczeniowego (oraz dane ubezpieczyciela)
• numer polisy i likwidacji szkody,
• miejsce, datę sporządzenia odwołania,
• nr naszego konta bankowego,
• określenie żądanej kwoty, jakiej domagamy się wypłaty od ubezpieczyciela,
• uzasadnienie odwołania od decyzji ubezpieczyciela – dokładny opis przyczyn, z których powodu się odwołujemy i kwestionujemy stanowisko firmy ubezpieczeniowej, np. faktyczny wyższy koszt naprawy czy części zamiennych, wyższa wartość auta itd.,
• własnoręczny podpis.

Poza tym warto do pisemnego odwołania od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego dołączyć np.:

• ekspertyzę rzeczoznawcy, który specjalizuje się w przygotowywaniu wycen m.in. pojazdów mechanicznych (nie będzie ona jednak wiążąca dla towarzystwa ubezpieczeniowego),
• powołanie się na wyroki sądowe i orzeczenia w podobnych do twojej sprawach,
• analizę porównawczą cen rynkowych,
• faktury potwierdzające montaż dodatkowego wyposażenia pojazdu itd.

Nie musisz jednak przygotowywać całego dokumentu samodzielnie. Wystarczy, że pobierzesz wzór odwołania (plik PDF), w którym znajdziesz wszystkie niezbędne informacje w przystępnej i łatwej do wypełnienia formie. Po uzupełnieniu niezbędnych danych, wniosek możesz wysłać do ubezpieczyciela – również drogą elektroniczną, ale warto najpierw sprawdzić, czy firma, z którą się kontaktujesz, uznaje taką formę korespondencji (o czym szerzej w następnym podpunkcie).

Jak złożyć gotowe odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Gotowe odwołanie od decyzji ubezpieczyciela należy złożyć w sposób formalny, najlepiej z potwierdzeniem odbioru, aby mieć dowód, że dokument został dostarczony. Najczęściej wybieranymi metodami są:

• wysłanie odwołania listem poleconym za potwierdzeniem odbioru – to najbezpieczniejsza forma, ponieważ w razie sporu posiadamy dowód nadania i doręczenia pisma;
• złożenie odwołania osobiście w siedzibie ubezpieczyciela – w takiej sytuacji należy poprosić o potwierdzenie przyjęcia dokumentu na kopii pisma;
• przesłanie odwołania drogą elektroniczną – coraz więcej firm ubezpieczeniowych umożliwia składanie reklamacji i odwołań za pomocą formularza online, e-maila lub profilu klienta. Warto jednak zadbać, aby mieć potwierdzenie, że wiadomość została odebrana (np. w formie automatycznej odpowiedzi lub późniejszego potwierdzenia od konsultanta).

Niezależnie od formy, w treści odwołania należy jasno wskazać numer szkody, dane osobowe, numer polisy, a także uzasadnienie oraz ewentualne dowody, np. dokumentację zdjęciową, wycenę rzeczoznawcy czy dodatkowe opinie.

Ile czasu ma ubezpieczyciel na rozpatrzenie odwołania?

Czas rozpatrzenia reklamacji (a jest nią także odwołanie od decyzji ubezpieczyciela) reguluje najnowsza ustawa z 11 października 2015 roku (Ustawa o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym).

Towarzystwo ubezpieczeniowe jest zobowiązane do zapoznania się ponownie ze sprawą i udzielenia ci odpowiedzi w ciągu 30 dni.

W jej treści powinny się znaleźć:

• informacja o decyzji,
• faktyczne i prawne uzasadnienie (jeżeli nie uwzględniono reklamacji),
• wskazanie osoby udzielającej odpowiedzi,
• termin spełnienia roszczeń (jeżeli pozytywnie odniesiono się do odwołania).

Według zapisów ustawy, zakład ubezpieczeń może odpowiedzieć na reklamację w późniejszym terminie (do 60 dni), ale powinieneś otrzymać informację o przyczynie zwłoki i okolicznościach, które trzeba dodatkowo ustalić.

Odpowiedź ubezpieczyciela w sprawie pokrycia szkód z OC uważa się za zaakceptowane na korzyść klienta, jeżeli w ustawowych terminach (30 lub 60 dni) odwołanie nie zostało rozpatrzone.

Odpowiedź odmowna – co dalej?

Jeśli po złożeniu odwołania ubezpieczyciel ponownie wyda decyzję odmowną, nie oznacza to końca możliwości dochodzenia swoich praw. W takiej sytuacji warto rozważyć kolejne kroki, które mogą zwiększyć szanse na uzyskanie należnego odszkodowania. Przede wszystkim warto dokładnie przeanalizować uzasadnienie odmowy – zarówno tej pierwotnej, jak i udzielonej w odpowiedzi na odwołanie. Może się okazać, że ubezpieczyciel pominął istotne dowody, błędnie zinterpretował zapisy OWU lub nie przeprowadził rzetelnej analizy sprawy.

Jedną z dostępnych opcji jest zwrócenie się do Rzecznika Finansowego, który świadczy bezpłatną pomoc osobom mającym spór z firmami ubezpieczeniowymi. Rzecznik może m.in. podjąć interwencję u ubezpieczyciela lub wydać opinię prawną, która często skłania firmę do zmiany stanowiska.

W przypadku braku skuteczności takich działań, ostatecznym rozwiązaniem pozostaje droga sądowa. Dochodzenie odszkodowania przed sądem może być czasochłonne, ale w wielu przypadkach kończy się pomyślnie dla ubezpieczonego, zwłaszcza jeśli dysponuje on mocnymi dowodami na zasadność roszczenia (o czym szerzej przeczytasz niżej).

Odpowiedź odmowna na odwołanie to nie wyrok – to sygnał, że sprawa może wymagać bardziej stanowczych działań, ale nadal istnieją realne możliwości jej pozytywnego rozwiązania.

W przypadku odmowy wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela, ważnee jest dokładne zapoznanie się z uzasadnieniem decyzji. Jeśli uważasz, że odwołanie zostało rozpatrzone nieprawidłowo, warto zebrać dodatkowe dowody, takie jak opinie biegłych czy dokumenty potwierdzające stan faktyczny. Warto także skontaktować się z rzecznikiem ubezpieczonych lub prawnikiem specjalizującym się w prawie ubezpieczeniowym, który pomoże w analizie sytuacji i określi, czy dalsze kroki w postaci skargi do Rzecznika Finansowego lub wytoczenia powództwa cywilnego będą zasadne.

– radzi Katarzyna Gaweł z serwisu Rankomat.pl.

Kiedy wystąpić o odszkodowanie do sądu?

Wystąpienie na drogę sądową w sprawie odszkodowania warto rozważyć wtedy, gdy wszystkie inne sposoby dochodzenia swoich roszczeń zawiodły – w szczególności, gdy ubezpieczyciel mimo odwołania utrzymuje niekorzystną decyzję, a Ty jesteś przekonany, że Twoje żądania są zasadne i dobrze udokumentowane. Sąd może być skutecznym rozwiązaniem w sytuacjach, gdy ubezpieczyciel zaniża wysokość odszkodowania, bezzasadnie je odmawia lub nie odpowiada na reklamacje w wymaganym terminie.

Decyzja o wniesieniu pozwu powinna być poprzedzona dokładną analizą sprawy – warto zgromadzić wszelkie dokumenty (np. polisę, korespondencję z ubezpieczycielem, kosztorysy, opinie rzeczoznawców, zdjęcia z miejsca zdarzenia), które potwierdzają zasadność roszczenia. W przypadku większych kwot lub skomplikowanych okoliczności, w których do zdarzenia doszło, warto też skorzystać z pomocy prawnika specjalizującego się w prawie ubezpieczeniowym.

Trzeba również pamiętać, że postępowanie sądowe wiąże się z koniecznością poniesienia pewnych kosztów – opłaty sądowej, ewentualnie wynagrodzenia pełnomocnika – jednak w razie wygranej mogą one zostać zwrócone przez stronę przegrywającą. W praktyce wiele spraw kończy się ugodą jeszcze przed wydaniem wyroku, szczególnie gdy pozew jest dobrze przygotowany i oparty na solidnych podstawach. Dlatego wystąpienie do sądu to realne i często skuteczne narzędzie w walce o sprawiedliwe odszkodowanie.