Odmowa wypłaty odszkodowania z OC – co zrobić?

Jesteś poszkodowany w wypadku, Twój pojazd został uszkodzony, być może Ty również – takiej sytuacji nie zazdrości nikt. Problem zaczyna się jednak w momencie, gdy ubezpieczyciel sprawcy odmawia wypłaty odszkodowania z OC. Co można zrobić w takiej sytuacji i czy oznacza to, że nie uzyskasz należnego świadczenia na pokrycie szkód?

Niewielu kierowców zdaje sobie sprawę, że odmowa wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela nie jest ostateczna. W rzeczywistości masz jeszcze wiele narzędzi, które możesz wykorzystać w walce o należne Ci świadczenie. W artykule wyjaśniamy, kiedy odmowa lub obniżenie odszkodowania jest zgodne z prawem, jak reagować na decyzję towarzystwa ubezpieczeniowego i z jakich narzędzi można skorzystać – od reklamacji po pomoc Rzecznika Finansowego i postępowanie sądowe.

Dlaczego decyzja ubezpieczyciela nie musi być ostateczna?

Wielu poszkodowanych, którzy otrzymują odmowę wypłaty odszkodowania z OC sprawcy, przyjmuje decyzję ubezpieczyciela jako końcową. Tymczasem warto wiedzieć, że odmowa wypłaty odszkodowania nie oznacza automatycznie, że nie przysługuje Ci prawo do świadczenia.

Mówiąc dosadnie, odmowa wypłaty odszkodowania oznacza tylko, że ubezpieczyciel postanowił nie wypłacać świadczenia, a nie, że Ci się ono nie należy!

W procesie rozpatrywania zasadności wypłaty odszkodowania ubezpieczyciel kieruje się przede wszystkim dowodami oraz dokumentami, które zostały mu udostępnione i które sam przygotował. Czasami wypłata odszkodowania oparta jest na:

• niepełnych informacjach,
• błędnej interpretacji przepisów,
• wąskim rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia.

We wszystkich tych sytuacjach odmowa wypłaty świadczenia z OC sprawcy może być skutecznie i łatwo zakwestionowana.

Ważne! Odmowa wypłaty odszkodowania nie musi oznaczać końca sprawy. Poszkodowany ma prawo walczyć o swoje roszczenia na podstawie umowy ubezpieczenia, proces likwidacji szkody, a także w ramach instytucji takich jak Rzecznik Finansowy czy sąd. Skorzystanie z tych środków może doprowadzić do uzyskania odszkodowania, mimo że początkowo ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania.

W jakich sytuacjach ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

Choć ubezpieczenia OC mają charakter obowiązkowy, to nie oznacza, że każda szkoda automatycznie kończy się wypłatą świadczenia. Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania w sytuacjach przewidzianych przepisami prawa lub wynikających z ogólnych warunków ubezpieczenia.

Istnieją konkretne sytuacje, w których ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania, a których zakwestionowanie jest szczególnie łatwe.

Brak odpowiedzialności ubezpieczyciela

Zakład ubezpieczeń może dojść do wniosku, że szkoda nie powstała z winy ubezpieczonego. Oznacza to stwierdzenie, że nie jest on sprawcą wypadku. Może to być efekt na przykład analizy dokumentacji albo informacji otrzymanych od policji. W takim przypadku ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania z uwagi na wykluczenie winy sprawcy.

Umyślna szkoda lub rażące niedbalstwo

Aby OC było wypłacone, szkoda powinna powstać w wyniku wypadku. Jeśli tak nie jest, czyli szkoda była umyślna, zachodzi podejrzenie próby wymuszenia wypłaty odszkodowania. W takim przypadku świadczenie nie może zostać wypłacone. Podobnie wygląda to w sytuacji, gdy do zdarzenia doszło na skutek niedbalstwa kierowcy ubezpieczonego w ramach OC. W takim przypadku to on sam musi pokryć szkodę z własnej kieszeni.

Udział alkoholu lub środków odurzających

Jeżeli sprawca był pod wpływem środków odurzających lub alkoholu w momencie spowodowania szkody, towarzystwo ubezpieczeniowe może w ogóle nie wypłacić odszkodowania. Dotyczy to przypadków, gdy szkoda nie będzie związana bezpośrednio z ruchem. Częściej jednak dochodzi do sytuacji, gdy świadczenie jest wypłacane, ale ubezpieczyciel występuje o regres do ubezpieczonego, czyli oczekuje zwrotu środków z jego rachunku.

Brak ważnej polisy OC w dniu zdarzenia

Jeśli sprawca zdarzenia nie miał ważnej polisy ubezpieczeniowej, poszkodowany nie uzyska świadczenia od ubezpieczyciela, ale może zgłosić roszczenie do Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego. W takim przypadku nie ma klasycznej odmowy wypłaty odszkodowania z OC sprawcy, ale roszczenie trafia do innego podmiotu rynku finansowego.

Zwiększenie szkody przez poszkodowanego

Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania lub obniżyć wysokość odszkodowania, jeśli poszkodowany przyczynił się do zwiększenia szkody (np. nie zabezpieczył pojazdu po kolizji), co jest oceniane na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia i stopnia winy obu stron.

Niepełna dokumentacja

W trakcie likwidacji szkody ubezpieczyciel ma prawo żądać określonych dokumentów lub wyjaśnień. Jeśli poszkodowany ich nie dostarczy, może dojść do odmowy wypłaty odszkodowania, ponieważ zakład ubezpieczeń nie będzie w stanie prawidłowo ocenić odpowiedzialności.

Zgłoszenie szkody po upływie terminu przedawnienia

Zgłoszenie roszczenia po latach od powstania szkody może skutkować odmową wypłaty odszkodowania z OC, jeśli minął termin przedawnienia. W przypadku szkód komunikacyjnych zazwyczaj termin ten wynosi on 3 lata od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i sprawcy.

Czy nieopłacanie składki OC uniemożliwia wypłatę świadczenia?

W przypadku ubezpieczeń dobrowolnych nieopłacenie składki zazwyczaj skutkuje wypowiedzeniem umowy, choć każdy ubezpieczyciel może stosować tutaj własne warunki. Inaczej jest w przypadku ubezpieczenia OC. Brak opłacenia składki za OC w terminie nie skutkuje brakiem ochrony ubezpieczeniowej, zwłaszcza gdy dotyczy to płatności ratalnej. W takim przypadku ubezpieczyciel jest zobowiązany wypłacić świadczenie, a do kierowcy wystąpić z regresem ubezpieczeniowym. 

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania z OC sprawcy?

Odmowa wypłaty odszkodowania z OC sprawcy nie oznacza końca sprawy. Choć ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania, to jego decyzja nie musi być ostateczna – poszkodowany ma kilka możliwości dochodzenia roszczeń i obrony swoich praw. Kluczowe jest szybkie działanie i wykorzystanie dostępnych narzędzi przewidzianych zarówno w przepisach, jak i w procedurach rynku ubezpieczeniowego.

1. Przeanalizuj decyzję ubezpieczyciela

Pierwszym krokiem jest dokładne zapoznanie się z uzasadnieniem decyzji. Decyzja zakładu ubezpieczeń powinna zawierać podstawę prawną, opis przyczyn odmowy oraz informacje o przysługujących środkach odwoławczych. Sprawdź, czy ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania z powodu:

• zakwestionowania winy sprawcy,
• braku związku szkody z ruchem pojazdu,
• rzekomego przyczynienia się poszkodowanego do zwiększenia szkody,
• lub innych zapisów z ogólnych warunków ubezpieczenia.

Rozpoznanie przyczyny odmowy da Ci szansę na uzyskanie świadczenia, o ile odpowiednio zaargumentujesz, że decyzja jest bezpodstawna, albo uzupełnisz braki formalne.

2. Złóż reklamację do zakładu ubezpieczeń

Jeśli nie zgadzasz się z decyzją, złóż reklamację – masz do tego prawo na podstawie przepisów o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego. Reklamację możesz złożyć:

• listownie,
• mailowo,
• lub osobiście w oddziale towarzystwa ubezpieczeniowego.

Jeśli nie robisz tego osobiście, pamiętaj, aby reklamację podpisać własnoręcznie przed wysłaniem. Towarzystwo ma obowiązek udzielenia odpowiedzi w ciągu 30 dni od jej otrzymania. W przypadku skomplikowanych spraw termin ten może się wydłużyć do 60 dni – z odpowiednim uzasadnieniem.

3. Zgłoś sprawę do Rzecznika Finansowego

Jeśli odpowiedź na reklamację nadal nie jest satysfakcjonująca, możesz skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego. Rzecznik może:

• podjąć interwencję w imieniu poszkodowanego,
• wydać opinię prawną pomocną w dalszym postępowaniu,
• zaproponować udział w instytucji mediacji między stronami.

Interwencja Rzecznika Finansowego to skuteczne narzędzie, zwłaszcza w sytuacjach, gdy ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania, a poszkodowany działa bez profesjonalnego pełnomocnika.

4. Skorzystaj z pomocy sądu

Jeśli wszystkie inne możliwości zawiodą, rozważ skierowanie sprawy na drogę sądową. Choć postępowanie sądowe wiąże się z kosztami i czasem, bywa jedynym sposobem na uzyskanie sprawiedliwości – zwłaszcza gdy chodzi o znaczne kwoty lub rażąco niską wysokość odszkodowania zaproponowanego przez towarzystwo ubezpieczeniowe.

Pamiętaj, że roszczenia z tytułu odszkodowania z OC przedawniają się zazwyczaj po 3 latach od dnia, w którym dowiedziałeś się o szkodzie i sprawcy. Termin ten może być przedłużony, jeśli szkoda wynika z przestępstwa lub sprawcę wykryto na podstawie sprawy prowadzonej przez policję – zwykle przedłużenie obejmuje czas prowadzenia postępowania.

5. Dodatkowe możliwości

W określonych sytuacjach – np. w razie braku polisy OC u sprawcy – możesz dochodzić roszczeń za pośrednictwem Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego. Fundusz wypłaca odszkodowania w przypadku szkód wyrządzonych przez niezidentyfikowanych sprawców lub pojazdy nieubezpieczone.

Obniżenie odszkodowania – kiedy jest zgodne z prawem?

Nie zawsze ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania całkowicie. Zdarza się, że zakład ubezpieczeń wypłaca świadczenie, ale w niższej kwocie niż oczekiwana. Obniżenie odszkodowania może być zgodne z prawem, jeśli istnieją ku temu podstawy.

Najczęstsze powody to m.in.

• przyczynienie się poszkodowanego do szkody, np. jazda bez pasów czy pod wpływem alkoholu,
• zwiększenie rozmiarów szkody przez niewłaściwe postępowanie po wypadku.

Ubezpieczyciel może również zastosować potrącenia za zużycie techniczne pojazdu lub części. W każdej sytuacji decyzja o wypłacie niższego odszkodowania powinna być rzetelnie uzasadniona. W razie wątpliwości warto skorzystać z pomocy specjalisty lub zwrócić się do Rzecznika Finansowego.

Pomoc Rzecznika Finansowego – kiedy i jak z niej skorzystać?

Jeśli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania z OC sprawcy, zaniża jego wysokość lub przewleka likwidację szkody, warto skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego. To instytucja wspierająca osoby poszkodowane w sporach z towarzystwami ubezpieczeniowymi oraz innymi podmiotami rynku finansowego.

Powinien Cię zainteresować również artykuł pt.; „Odwołanie od kary za brak OC – kiedy i jak złożyć?„

Z pomocy Rzecznika można skorzystać, gdy:

• nie jesteś zadowolony z decyzji ubezpieczyciela (np. odmowa wypłaty odszkodowania lub obniżenie odszkodowania),
• otrzymałeś niesatysfakcjonującą odpowiedź na reklamację lub nie otrzymałeś jej w terminie,
• chcesz skorzystać z bezpłatnej opinii lub instytucji mediacji przed wniesieniem sprawy do sądu.

Wniosek do Rzecznika Finansowego składa się pisemnie – tradycyjnie lub elektronicznie, dołączając dokumenty dotyczące szkody i korespondencji z ubezpieczycielem. Pomoc Rzecznika może być kluczowa w dochodzeniu roszczeń i uniknięciu postępowania sądowego.

Ile czasu ma poszkodowany na podjęcie działań?

Jeśli otrzymałeś decyzję odmowną związaną z wypłatą świadczenia z OC sprawcy, nie czekaj. Dokumenty w sprawie szkody warto złożyć jak najszybciej to możliwe, nie później niż po 3 latach od szkody. Inaczej jest jednak w przypadku, gdy decyzja towarzystwa ubezpieczeniowego Ci nie odpowiada. Wtedy masz obowiązek niezwłocznie złożyć reklamację. Każde opóźnienie zmniejsza szansę na otrzymanie korzystnej decyzji, o ile oczywiście nie jest uzasadnione. Pamiętaj, że sprawy i tak nie załatwisz od ręki, bo ubezpieczyciel ma 30 lub 60 dni na rozpatrzenie Twojego wniosku.

 Zobacz też: BLS, Zielona Karta, Opłata OC po terminie